不必恐惧医改,私立和外资动摇不了公立医院的地位
前段时间,医改在网上炒的沸沸扬扬。那个所谓女专家,在媒体上抛头露面大肆兜售自己的医改理论,引得舆论大哗,而这位女专家的背景也被网民扒拉了个干净——原来这个老女人并非医学出身,并且和民营医疗资本有着密切关系,继续往深了扒,其实她还有更不可言说的背景和关系;而其在医改方面说一半留一半,专捡好的说,对坏的闭口不谈甚至颠倒黑白的做法,更是让广大网民倒尽了胃口。
按说,这种被大众——至少是相对高认知的那部分群众看破底牌,甚至惨遭扒皮的专家,在舆论场上是不会再有生存空间了的——就算现实中不受影响,但一般舆论场上也不会再让她抛头露面。但这个老女人却是个例外,她算是逆风而上,越蹦越滋润。而最无语的是,她鼓吹的那些,却在一一变为现实:三明医改经验的推广,9个城市开放外资医院,这些普通老百姓眼中视为洪水猛兽,似乎要摧毁现有公立医疗体系的东西,在极短的时间内纷纷推出,即将变为现实。
表面看,老女人确实赢了。但她的这个赢,多少显得有些奇怪。老女人到底代表谁的利益,其实大部分网民已经心知肚明——虽然她天天一副悲天悯人之态,拼命画什么免费医疗的大饼;但移动互联网时代,大众的认知水平今非昔比,都明白天下不会有免费的午餐;而外国的所谓免费医疗到底是个什么东西,现在的网民也都已经了解的比较透彻。
所以,如果医改真的完全是按照她的那一套逻辑走,我觉得反而不会让这个老女人出来炒热度吸引眼球——因为她那一套玩意有多坑,背后暗藏了多少资本算计,连普通网民都清楚,庙堂岂能不知?这么坑爹的东西,哪怕真是医保断粮了,情非得已必须推行,那肯定也是偷偷摸摸的搞,打枪的不要。哪有让一个被民众普遍视为二鬼子的人,拿着大家都觉得坑自己的方案,屡次三番招摇过市的?
这不是故意激发民众反感么?但凡稍有政治智慧,都不会这么干!
但现实中还真就这么干了。既然如此,那就只有两个可能:第一,操盘者缺乏政治智慧;第二,另有所图。
鉴于医改牵涉广泛,利益重大,且为全体民众所关切,这种级别的政策,操盘手的层次是非常高的,你要说这样的人物连这种基本的政治智慧都没有,这个我觉得不可能。
所以,我觉得答案是第二种。
很多读者都知道,我们国家在出台政策时,喜欢先对外放个风,然后观察舆情反馈——如果反对声不大,那就顺势出台,如果舆论风向不对,被广大人民群众普遍反对,那就缩回去说没有这回事,网上所传是谣言。
这个本身也是一种政治艺术,也是官民间的一种沟通方式。不过这种逻辑,只适用于那些可出可不出,出与不出都影响不大的政策。如果某些政策不得不出,而且出了后又势必引发舆情反对的,那又该怎么办?
最好的办法,就是进二退一。先对外抛出一个激进的方案;等大家反对后,再抛出一个相对而言没那么激进的方案,这样大众接受起来就相对容易,不会招致过多反弹。
比如延迟退休。其实只要稍微有点认知的人都清楚,之前的退休年龄是肯定持续不下去了的——怎么腾挪社保都不可能够用,国际上的主流国家也早就执行了延迟退休。
但由于延迟退休意确实会侵犯绝大部分普通人利益,所以哪怕理性上再怎么知道不得不为,感性上大众也不会愿意接受。所以呢,前两年除了先做各种宣传,尽可能的让大家认识到延迟退休的不得不为、势在必行之外,也没有禁止一些激进的方案在网上流传,所以之前大家普遍以为会一步到位,65岁退休。等最后尘埃落定,退休方案较之前大众预期大幅缩短,且还有弹性制度,这种政治效果就相对更好——虽然大众依然不乐意(毕竟还是延迟了),但总体来说,还是比直接推出要强的多。
而医改,我觉得应该也是这个逻辑。医疗跟退休一样,肯定是到了必须得改的地步了,因为医保跟社保一样,未来肯定不够用。所以肯定得改,肯定得把部分过去由医保解决的费用,转移到非医保体系中。
所以,这又是一件大众不乐意,但又不得不为的事。但医疗跟社保还有个不同,就是这里面的利益太大,公办多吐一块市场份额,资本就可以多占领一块市场份额——并且在这块市场份额中,创造出比公立系统多十倍甚至百倍的收益!
我觉得这就是某些人跳出来的主观动因。但这些人能跳的这么高,闹的这么大,这反而意味着她的方案不会得到执行——而是被用来挡枪,用来当做进而退一中的那个二。
说白了,二狗子的那套东西肯定是坑爹的——这点相对高认知的普通民众都明白,官方更是一清二楚。虽然医保不够用的客观现实决定了医改势在必行,但若二狗子想趁机夺舍,把医改变成对公办医疗体系实质性摧毁的契机,这无疑是不行的。
不过,话又说回来,二狗子虽然坑爹,但也不是完全没有用处。让这种人在台面上咋胡咋胡,让大家认识到资本主导下的医疗体系的可怕,进而认识资本的险恶用心,等回头再拿出一个温和版的、政府主导的,依然秉持社会主义逻辑的医改方案,这样大家就好接受多了。
那么,未来的医疗体系,大致会成什么样子呢?
首先,公办体医疗系仍会持续并占据主流。只要医保制度不变——而不是像美国那样搞成商业保险为主,那公办医疗体系就不会缺客源——毕竟绝大部分普通人还是得依赖医保看病,在医保将每项治疗费用卡死的情况下,普通人支付不起私立医院的高溢价自费部分。
这种情况下,非公办系统的生存空间其实并不大——从消费端就卡死了医疗体系的客户来源(只要各类病症的医保报销金额跟公立等同,溢价必须由患者自理,那收费高昂的私立就不可能获得太多客户源,自然也就做不大,更不可能取代公办医疗)。而随着医疗器械和药物国产化以及集采的推进,这部分费用大幅下降后,医保主要用于医院日常运营费用和医护人员工资,这样压力也会小很多。只要医保交费和医院开支在这一块能大致达成平衡,公立医院的主体地位依然是不可动摇的。
当然,分级诊疗在所难免。不过不大可能采用美西方那种模式——既强制低级医院初诊、经他们同意方能转诊高级医院。
之所以这么确定,是基于两方面逻辑。
首先,这种转诊限制,与香港公办医疗资源的匮乏一样,本质上都是人为制造供应稀缺,将患者强行驱赶至资本控制下的非公办系统。但中国现状来看,无论是医学院的人才供应,还是基层公办医疗机构(比如社区医院)都不稀缺——而且基层配置越来越好,与高级医院的收入差距——从这一轮医改的方向看,也有缩小趋势。
这是要基层医院发挥更大作用的节奏。但如果是以强制方式留人,表面上看似乎有效果。但实际上,由于长期以来大众对基层医疗体系积累的深度不信任,这么做很可能会导致穷人拒交医保,生了病硬扛或者寻找江湖(互联网)游医;中产以上则直接转投私立或国外医疗系统。这么做的结果,就是从费用(医保)到客源双双沦陷,公办医疗体系彻底崩塌——不仅基层自己要崩,三甲也会因为限制导致的患者流失而崩。
此外,这也会滋生大量基层腐败。当社区医生拥有了决定患者是否享受高级别公办医疗的权力,谁能保证他们不会靠这个来权力变现?
所以,只能是引导——具体来说就是通过医保报销比例引导患者赴基层医院就医;通过绩效引导低级别医院的医护人员提高医术,一步一步的提升患者对低级别医院的信任,提升基层医护人员对普通病症的诊治水平。
而民营医院和外资医院,则会向高端医疗发展。毕竟随着分级诊疗推行,三甲大医院就诊压力会逐渐缓解,看病难不再成为问题(当低级别医院被激活后,三甲门诊大专家不用再过多的接诊小病患者);这种情况下,大众医疗这一块民营医院和外资医院是没太大空间的。
但高端医疗,它们还是有空间的。只不过,这种空间,多集中在门诊——也就是看病开药,以及康复疗养之类,至于住院手术,恐怕依然会被三甲公办医院牢牢把控。
之所以如此,逻辑也很简单:表面上看,外资和民营医院可以高价挖优秀医生。但问题是医生这个行业,极为注重经验累积——尤其是手术医生,那拼的就是个手熟,一个好的医生,必须要有大量的患者,才能维持自己的水平不下降——手术医生尤其如此。甚至医学创新、学术研究,那也是建立在足够的经验,足够的病例,尤其是特殊病例基础上的。
在公办医疗体系仍能满足大众医疗需求的情况下,绝大多数患者不可能抛弃公办而转向私立——他们也支付不起私立的高溢价。这就导致私立和外资医院总量受限(没俺么多病人),医生不可能接触到太多的患者。至于像美国私人诊所那样,低价接收一些普通患者以维持医生医术。在公办医疗体系能够正常有序运转的情况下,其实也很难实现——毕竟有高水平的公办医院可以看病,又有医保可以报销,那还有几个患者愿意当私立医院医生练手的小白鼠呢?
如果再考虑到中国特色国情下,公办医疗体系能给予医生的稳定性、人脉、社会地位和荣誉感等等,所以即便私立医院拿出一两倍的高工资,也未必能吸引到足够的在职公办大医院专家。
当然。退休名医和外国医生还是可以聘请到的。但这一类医生,他们的价值,最多也就是体现在诊这个环节——毕竟退休名医经验丰富,外国医生则更有可能接触到一些海外新技术,但在治疗——尤其是手术环节,无论是年老气衰,手术刀都已经拿不稳的退休名医,还是手术量稀少的外国名医,他们的技术,都是无法和年富力强,一年动辄大几十上百台手术的中国公立三甲医院手术医生相比的。
总而言之,医改是势在必行的。但我不认为老女人,以及她背后资本所兜售的那一套,会在中国成为现实。如果捋情官方的医改操盘逻辑,我们也能发现,官方并没有放弃公办医疗体系的打算(否则没道理向基层医疗机构增加投入,也没道理去搞什么收入差距缩小,让这帮基层机构和医生自暴自弃、然后自生自灭就行了),最终的目的,应该依然是以公办医疗体系为主,民营和外资为补充——只是后者的内涵会有所变化,用以填补公办医疗体系不能完全承担的高端医疗空白,实现差异化发展。同时,通过这条鲶鱼,引入海外一些先进的经验、技术和理念,带动公办医疗体系进步。
当然,医改也不是万能的——毕竟盘子就这么大,钱就这么多,怎么改都不能没问题。那么,医改之后,可能出现哪些新问题,这些新问题,又会对我们的看病医疗产生什么影响?关注微信公众号:老云的空间,我们下一节继续为您解读。
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